1994年，德国颁布《长期护理保险法》，由此成为全球首个通过立法确立强制性社会长期护理保险的国家。德国长期护理制度以全民覆盖、需求评估和多元化给付为核心，在一定程度上影响着德国参保人对护理风险的认知。

30年过去，德国已成为欧洲老龄化程度最高的国家之一，强制性社会长期护理保险制度引发的矛盾日益浮出水面。2025年1月1日起，德国长期护理保险的每月缴费率增加0.2%，有1个子女的人群缴费率为3.6%（雇员缴费率为1.8%，雇主缴费率为1.8%），有5个及以上子女的缴费率为2.6%（雇员缴费率为0.8%，雇主缴费率为1.8%），无子女人群缴费率将提升至4.2%（雇员缴费率为2.4%，雇主缴费率为1.8%）。不断上调的缴费率，引发了德国参保人的讨论。

约90%的民众参加法定医疗保险

德国强制性社会长期护理保险制度，将长期护理定义为一种“支出型风险”，而非“收入型风险”。在德国强制性社会长期护理保险制度建立前，失能者护理费用主要由个人、家庭承担，大部分情况均需要社会救助，导致社会救助资源相对紧张。1994年，德国《长期护理保险法》的立法核心，是将此风险从医疗和救助体系中剥离，确立为由全社会共同分担的普遍性社会风险。

德国强制性社会长期护理保险制度设有“跟随医疗保险”规则，约90%的民众参加法定医疗保险，自动加入法定长期护理保险，保险缴费额由雇主和雇员各自承担一部分。其余约10%的民众参加私人医疗保险，强制购买待遇水平相当的私人长期护理保险。这种设计实现了法律意义上的全民强制参保，构建了庞大的风险池。资金来源以保费为主，财政补贴为辅，体现了“风险共担”的社会保险逻辑。

评估理念从“身体照护”向“全人照护”转变

德国强制性社会长期护理保险制度建立了一套持续演进的标准化需求评估体系。评估标准经历了一系列变化。

1995年—2007年，德国强制性社会长期护理保险的评估标准，偏重身体失能程度和所需护理时间，但忽视了失智症患者的需求。2008年，德国强制性社会长期护理保险的评估标准，在护理1级—3级前增设“护理0级”，且首次专门面向失智人群。

2017年，德国推出《长期照护加强法案（第三版）》，将三级护理细化为五级护理，并引入基于六大模块的全新评估指标——移动能力（占比为10%）、认知与沟通能力（占比为10%）、行为与心理问题（占比为5%）、自我照顾能力（占比为40%）、独立处理疾病与治疗的能力（占比为20%）、规划日常生活与社交的能力（占比为15%）。这一标准将认知与心理障碍纳入每一护理等级（1级—5级）的评估里，体现了从“身体照护”到“全人照护”的理念转变。据德国联邦卫生部报告，《长期照护加强法案（第三版）》推出后，德国有超过50万名失智症患者获得了更高的护理等级认定。

巨额隐性成本长期未被计入

德国强制性社会长期护理保险制度鼓励家庭照护，并对非正式照护产生系统性依赖。尽管德国强制性社会长期护理保险制度提供了专业服务选择，但鼓励家庭照护的支持举措深度嵌入保险体系。这些家庭照护的鼓励举措，包括经济支持、就业支持和服务支持。

经济支持主要体现在每月的现金津贴。参保人选择家庭照护时，每月可领取现金津贴，2025年，护理评级在2级到5级的参保人，可以领取347欧元—990欧元（约合2810元人民币—8019元人民币）的现金津贴。与此同时，参保人每月还可领取“减压金”，2025年最高为131欧元，用于购买临时服务。除此之外，德国长期护理保险为符合要求的家属缴纳养老保险、失业保险和意外伤害保险。

就业支持以德国《家庭护理假期法》等法律为依据，让雇员享有紧急护理假（每年至多10天）、短期护理假（至多6个月，可全职照护）和长期护理假（至多24个月，从事部分工作）。部分情况下，保险基金可提供假期薪酬补贴或免息贷款。此外，服务支持强制受益人定期接受免费护理培训和护理咨询，以此作为领取全额现金津贴的条件，旨在保障家庭照护质量。德国联邦统计局数据显示，德国目前有500万人需要长期护理服务，其中超过80%的护理受益人选择居家护理，未使用专业上门服务。

家庭照护的经济价值是德国长期护理保险中未被计入的巨额隐性成本。若将家庭提供的无偿照护，采用家庭护工助理最低工资或专业护士平均工资估算计入总成本，长期护理的总经济负担将明显增加。美国国家经济研究局研究显示，2019年，德国65岁及以上老年人长期护理总支出为610亿欧元，按照当年数据估算，非正式照护的年价值在290亿欧元—474亿欧元，接近当年正式护理总支出的48%—78%。若将此纳入长期护理总成本中，私人承担的比例将从52%增至58%。

个人自付比例较高带来经济压力

德国强制性社会长期护理保险制度个人自付比例较高，尤其是在机构护理方面。居家护理的个人自付部分仅占总费用的约7%，绝大部分由长期护理保险覆盖，而机构护理的个人自付比例高达41%。保险仅覆盖与护理相关的费用，高昂的食宿成本（每月2000欧元以上）须由个人承担。约50%居住在养老院的参保人，因无力承担自付部分，必须申请经过家计调查的社会救助。

此外，美国国家经济研究局的研究进一步表明，护理需求与经济能力显著相关。在德国65岁及以上人群中，拥有3项以上日常生活活动能力（ADL）限制的人，其贫困风险比同龄人平均水平高出约10%。这意味着，长期护理服务需求与社会保险救助需求相重合，易形成“失能”与“经济脆弱”的困境叠加。

（作者单位：国家税务总局税收科学研究所）